Sete coisas que faltam no prontuário e o CRMV vai perguntar

Uma auditoria de consultas reais publicada na literatura veterinária mostrou que só cerca de dois terços dos problemas identificados e pouco mais da metade das ações clínicas chegam de fato ao prontuário. Não é falta de competência: é o registro sendo feito depois, de memória, com o próximo atendimento já esperando. Estas são as sete falhas que mais aparecem, e o que fazer com cada uma.

1. A queixa do responsável não está lá

O exame e as hipóteses aparecem, mas não o motivo pelo qual a pessoa chamou. Sem a queixa registrada, nas palavras de quem chamou, o resto do prontuário perde o mandato. Registre antes de examinar: "tutor relata vômito há dois dias, três episódios".

2. Peso ausente no retorno

Primeira consulta tem peso; retorno não. E é justamente a variação que importa, para dose, para prognóstico, para a conversa com o responsável sobre um animal idoso. Peso é sinal vital em toda visita.

3. "Vacinas em dia"

Três palavras que não dizem qual vacina, qual lote, quando, por onde. Registre produto, lote, data, via e local de aplicação. É o que a carteira de vacinação exige e o que um processo vai perguntar.

4. Achados normais não registrados

"Ausculta cardíaca sem alterações" precisa estar escrito. O bloco que não aparece no prontuário não foi examinado, essa é a leitura de qualquer auditor. Documentar o normal é tão obrigatório quanto o anormal, e a forma mais rápida é confirmar por bloco, não por consulta inteira.

5. Tratamento sem justificativa

A prescrição está lá; a hipótese que a justifica, não. Cada medicação deve ter um problema ligado a ela. O prontuário orientado a problemas resolve isso por estrutura: primeiro o problema, depois a conduta.

6. Problema que some entre visitas

Na consulta 1, "claudicação membro pélvico direito". Na consulta 3, nada. Melhorou? Resolveu? Foi esquecido? Uma lista de problemas persistente, com status (ativo, resolvido, em observação), obriga a dizer o que aconteceu com cada um a cada visita.

7. O que não foi feito e por quê

Em casa isso é ainda mais importante: o responsável recusou o exame, não havia condição de coleta, o animal não permitiu a palpação. Se não está escrito, parece omissão. A Resolução 1.690/2026 exige o registro das limitações e do encaminhamento formal.

Uma última recomendação: releia dois prontuários seus desta semana com esta lista do lado. O que faltar é o que a sua rotina está deixando cair, e é aí que uma ferramenta tem que ajudar.